Il riparatore di ernie inguinali

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Il primo riparatore di ernie inguinali

Sembrerà soverchio ardire scrivere oggidì sulla cura radicale dell’ernia inguinale dopo tutto quanto fu stampato in argomento nel tempo passato e con attività febbrile nel presente.  Io mi decisi a trattare il difficile e delicato tema per ciò solo che è appoggiato a fatti dimostrativi e diligentemente raccolti collo studio degli ammalati. Il principio che mi fu guida è perfettamente razionale; esso risponde alle esigenze imposte
dall’anatomia della regione e dell’ernia inguinale, ed a quelle pel raggiungimento della cura radicale.

Le recenti opere sull’ernia e sulla sua cura pubblicate da William Wood, da Segond, da Lucas Championnier, e le monografie da vari autori inserite nei giornali per la medicina e chirurgia, mi dispensano di scrivere sulla storia dell’operazione, sull’anatomia della regione e dell’ernia inguinale, perocché tali argomenti furono diffusamente trattati, nè io potrei aggiungervi di nuovo. E’ cognizione diffusa, e sarebbe superfluo voler qui dimostrare con dati statistici, essere l’ernia inguinale la più frequente e quella nella quale più di sovente si presenta difficile ed anche impossibile la cura coi mezzi palliativi.

In questi ultimi sei anni essendomi occupato molto della cura radicale dell’ ernia inguinale, raccolsi 274 osservazioni, e da queste presi animo a scrivere sull’argomento. …

Il processo di Wood è applicabile solo nell’ernia libera, se l’ernia è irreducibile il processo non vale. Ha quindi una applicazione limitata. … Che il processo sia di esito incerto appare chiaramente dai numeri esposti dallo stesso Wood. … Io eseguii due volte l’operazione di Wood, per ernie inguinali riducibili di medio volume. I miei operati presentarono un anno dopo la così detta punta d’ ernia; se non avessero a portare un buon cinto l’ernia si riprodurebbe completamente.

Il processo di Vinzenz Czerny invece è applicabile in tutte le ernie inguinali, cioè nelle libere; nelle irriducibili e nelle strozzate. La medicazione antisettica rende innocente l’operazione. Questo processo però dà frequente la recidiva, o la minaccia, se l’operato non usa il cinto. …

Czerny, Socin, Langenbeck, Billroth, Reverdin ed altri constatarono frequente la recidiva o la seria minaccia di essa, Julliard (Segond: “Cure radicale des Hernies“; Paris: 1883 pag. 214 a 215) su 22 operazioni ottenne una sola guarigione radicale; tutti gli altri operati devono portare il cinto altrimenti l’ ernia minaccia di riprodursi. Io operai tre ernie inguinali di medio volume col processo di Czerny; tutti e tre i miei operati dovettero riportare il cinto per evitare la riproduzione che minacciava. Lucas Championnier (“Cure radicale des Hernies“: Paris: 1887, pag. 83 a 87) propone e dichiara senz’altro come indispensabile l’uso del cinto dopo l’ operazione per la cura radicale dell’ernia, e lo chiama un elemento della cura. …

Tanto nell’operazione di Wood che in quella di Czerny l’apertura dell’ernia rimane chiusa da una cicatrice immedesimata coll’aponeurosi del grande obliquo ed attraversata dal cordone spermatico. …

Già fin dal principio del 1883 convinto di quanto sopra dissi, io mi proposi di modificare la maniera di operare la ernia inguinale per raggiungerne la cura radicale in modo che gli operati potessero poi abbandonare l’uso del cinto.

Operai sette casi nella seguente maniera: Aperta la parete anteriore del canale inguinale, sede dell’ernia, isolai il collo del sacco fino all’anello addominale. Quivi applicai un laccio; esportai il corpo e fondo del sacco mentre lasciai il collo. Questo nel sito legato cucii alla superficie posteriore dell’aponeurosi del grande obliquo, a livello dell’anello addominale, e colla porzione del collo del sacco sottostante formai un tampone o turacciolo organico al canale inguinale. Suturai poi per ultimo l’aponeurosi del grande obliquo e la cute. Sei di questi operati guarirono in breve tempo, uno venne a morte 95 giorni dopo l’operazione. La ferita era completamente cicatrizzata e la morte era avvenuta per malattia indipendente dall’ernia e dall’operazione per la cura radicale. L’ esame del cadavere mi convinse che il collo del sacco erniario cucito nello spessore della parete addominale, dietro l’aponeurosi del grande obliquo, era completamente scomparso per riassorbimento.

Risultarono quindi da questa mia prima maniera di operare l’ernia inguinale per la sua guarigione radicale, condizioni affatto analoghe a quelle del processo di Wood e di Czerny; cioè la porta dell’ ernia chiusa solo da un unico strato di tessuto cicatriziale immedesimato coll’aponeurosi del grande obliquo ed attraversato dal funicolo spermatico. … La recidiva fu naturale conseguenza; con questa mia prima maniera d’operare per la cura radicale dell’ernia inguinale non si avevano contro la recidiva garanzie maggiori di quelle date dal processo di Wood e di Czerny; cioè la resistenza d’una cicatrice della parete addominale attraversata dal cordone spermatico. …

Queste cognizioni acquistate per l’ esperienza altrui e per la mia personale mi mostrarono la necessità di un altro metodo operativo per conseguire ed assicurare la cura radicale dell’ernia inguinale. E pensai che questo fosse tale da ricostruire come è fisiologicamente il canale inguinale, cioè fatto da due aperture, una addominale e l’ altra sottocutanea; e da due pareti, una posteriore ed una anteriore, in mezzo alle quali obliquamente passasse il cordone spermatico. Con prove sul cadavere mi fu facile, dietro le cognizioni anatomiche sul canale e sull’ernia inguinale, costruire il metodo operativo, in modo piano, senza difficoltà, e tale da soddisfare alle esigenze sopra dette e da persuadere possibile una guarigione radicale senza l’ulteriore necessità del cinto.
Con questo metodo che è quello che propongo e dal 1884 esclusivamente uso, operai 262 ernie, e precisamente N. 251 ernie inguinali tra libere ed irriducibili, ed 11 strozzate. …

Ecco come opero nell’ernia inguinale esterna, acquisita. Uso la profonda anestesia e s’intende una rigorosa medicazione antisettica.
Incido gli integumenti della regione inguino-scrotale erniosa; denudo l’aponeurosi del grande obliquo per la parte di essa che corrisponde al canale inguinale, apertura dell’ernia, mettendo a nudo i pilastri dell’anello inguinale sottocutaneo; chiudo i vasi sanguinanti. Questo costituisce il primo momento dell’operazione.

Nel secondo momento taglio l’aponeurosi del grande obliquo dall’anello inguinale esterno fino al di là del livello dell’anello interno; dissecco poi sopra e sotto a guisa di due lembi l’aponeurosi del grande obliquo, indi distacco e sollevo in totalità il cordone spermatico ed il collo del sacco erniario. Tenendo l’indice sotto le dette parti isolo dagli elementi del funicolo spermatico il collo del sacco erniario fino all’imboccatura dell’ernia. Questo isolamento riesce senza grande difficoltà, cogli istrumenti ottusi, sia che si tratti di ernia acquisita che di congenita. L’isolamento del collo del sacco dev’essere fatto fino entro la fossa iliaca; cioè al di là dell’imboccatura del sacco stesso. Subito dopo isolo il corpo e fondo del sacco e lo ripiego all’esterno. Apro il fondo del sacco ed esamino se o no esistono aderenze delle viscere erniose. In caso di aderenze o di omento ispessito tolgo le aderenze ed estirpo, ove è conveniente, l’omento. Ridotte le viscere attorciglio il sacco (collo) ed applico al di là dell’imboccatura un laccio e recido mezzo centimetro sotto la legatura. Se l’ernia è voluminosa e quindi il collo e la bocca del sacco larghi oltre la legatura semplice, applico sotto (all’esterno) di questa una legatura mediata in due parti, per assicurare la chiusura ed impedire la sfuggita del laccio. Il peritoneo cosi legato si ritira nella fossa iliaca interna. Coll’estirpazione del sacco e legatura di esso al di là della imboccatura resta finito il secondo momento dell’ operazione.
Nel terzo momento devio il cordone spermatico isolato stirandolo leggermente in alto sulla parete addominale e se occorre anche il testicolo tirandolo fuori dallo scroto: faccio con uncini acuti e larghi stirare in basso l’inferiore ed in alto il superiore dei lembi dell’aponeurosi del grande obliquo e così riesce facile disseccare la doccia formata dal legamento di Poupart fino al suo bordo posteriore, ed un centimetro al di là del punto ove il cordone spermatico esce dalla fossa iliaca; poscia distacco per dissezione dall’aponeurosi del grande obliquo e dal connettivo adiposo sottosieroso il margine esterno del muscolo retto anteriore dell’addome, ed il triplice strato formato dal muscolo piccolo obliquo, dal muscolo trasverso e dalla fascia verticalis del Cooper, fintanto che detto triplice strato riunito possa essere avvicinato senza difficoltà al bordo posteriore isolato della corda di Poupart. Ciò fatto cucio queste due parti fra loro con sutura nodosa per il tratto da 5 a 7 centimetri che corre dalla spina del pube infuori fino contro il cordone spermatico spostato per un centimetro circa verso la spina anteriore superiore dell’ileo. Così è compiuto il terzo momento dell’operazione e rifatta l’apertura interna od addominale e la parete posteriore del canale inguinale. Nella sutura che sopra dissi è bene usare seta e punti staccati, comprendere due a tre centimetri di margine del triplice strato muscolo aponeurotico. I due primi punti, applicati appena all’esterno del pube, comprendono anche il margine esterno del muscolo retto anteriore dell’addome. Finito questo momento dell’operazione se si eccita il vomito all’ammalato (io lo feci nelle prime 50 operazioni) la regione inguinale si mostra già capace di resistere alla più forte pressione endo-addominale, ed il triplice strato muscolo aponeurotico fissato al legamento di Poupart si presenta fortemente teso ed immobile nella sua nuova posizione.
Nel quarto momento od atto operativo metto in posizione il cordone spermatico, ed il testicolo, se fu deviato, riunisco con sutura l’aponeurosi del grande obliquo fino ad avvicinare i bordi dei pilastri al cordone ed unisco la cute; infine medico. Uso la fognatura nei soli casi di ernia molto voluminosa, antica, appo cui la dissezione ed isolamento del sacco erniario riuscì assai difficile.

In tal maniera vien ricostruito il canale inguinale con un’apertura interna, con una parete posteriore, fatte dal triplice strato muscolo aponeurotico assicurato al bordo posteriore della doccia, legamento di Poupart, con una anteriore fatta dai lembi riuniti dell’aponeurosi del grande obliquo, ristretta nell’apertura esterna o sottocutanea.

[Edoardo Bassini: “Nuovo metodo operativo per la cura dell’ernia inguinale“, 1889]

BREVE BIOGRAFIA

Edoardo Bassini (Pavia, 14aprile 1844 – Vigasio, 19luglio 1924)

Edoardo Bassini nacque a Pavia il nel 1844. Laureatosi all’Università di Pavia nel 1866, partecipò alla terza guerra di indipendenza italiana dove fu gravemente ferito.

Allievo del chirurgo pavese Luigi Porta (1800-1875), ebbe modo di frequentare gli ambienti chirurgici più importanti di Europa avendo modo di conoscere Theodor Billroth considerato il padre della chirurgia gastro-intestinale e Joseph Lister scopritore dell’antisepsi. Ritornato in Italia applicò le conoscenze apprese alla sua attività professionale raggiungendo traguardi importanti.

Dapprima primario chirurgo all’ospedale di La Spezia, nel 1878 fu nominato direttore della cattedra di clinica chirurgica dell’Università di Parma. Nel 1882 si trasferì all’Università di Padova dapprima come direttore della cattedra di patologia chirurgica e, dal 1888, (succedendo a Tito Vanzetti) come direttore di quella di clinica chirurgica, cattedra che manterrà fino al 1919.

CAMICIA ROSSA

Nel 1904 fu nominato Senatore del regno d’Italia. Morì a Vigasio nel 1924, ed è sepolto nel cimitero monumentale di Pavia

Seguendo l’esempio di uno zio, Angelo Bassini, che fu uno dei Mille, si arruolò nelle file dei volontari garibaldini: combatté nel 1866 durante la “Terza Guerra d’Indipendenza” in Val Camonica; l’anno dopo seguì Garibaldi a Mentana; fece parte del manipolo guidato dai fratelli Cairoli (dei quali era intimo amico) e si battè eroicamente, il 23 ottobre 1867, a Villa Glori, dove cadde ferito da un colpo di baionetta al ventre. Sopravvisse, grazie anche alle cure del suo maestro Luigi Porta, l’insigne clinico chirurgo dell’università di Pavia. Nella battaglia di Villa Glori contro le guardie papali, Bassini rimase incosciente per diverse ore. Alla fine si riprese solo per scoprire che la baionetta era penetrata nella parete intestinale e che si era formata una fistola cecale si all’interno della ferita. A Pavia rimase convalescente per quasi 6 mesi. La ceco-stomia alla fine si chiuse, e durante quel periodo Bassini studiò ampiamente l’anatomia e la fisiologia della regione inguinale.

STUDIO DELLE ERNIE INGUINALI

Tavola I, con descrizione, tratta dall’opera di Bassini sulle ernie inguinali.

Tavola II, con descrizione, tratta dall’opera di Bassini sulle ernie inguinali.

Successivamente iniziò a eseguire un’operazione di ernia inguinale con le tecniche di Wood, Czerny e Heaton ma tutte le ernie operate si ripresentarono. A questo punto Bassini si rese conto che il problema era più nell’anatomia e nella fisiologia malata del canale inguinale che nella tecnica stessa. Pertanto ebbe l’idea che solo la ricostruzione completa dell’anatomia del canale inguinale poteva portare ad un pieno recupero dall’ernia inguinale. La sua meticolosa conoscenza anatomica portò ad una tecnica chirurgica che Bassini ha applicato con notevole successo sui suoi pazienti a Padova, dove ha iniziato a praticare dopo la laurea. Bassini presentò i suoi primi risultati a Padova in lingua italiana durante un congresso di Chirurgia a Genova ed in seguito in Germania.

IL METODO BASSINI

Tavola III, con descrizione, tratta dall’opera di Bassini sulle ernie inguinali.

Tavola IV, con descrizione, tratta dall’opera di Bassini sulle ernie inguinali.

In pochi anni il suo metodo originale diventa un classico. Il suo risultato è ancora più impressionante se ci rendiamo conto che tutti i metodi successivi di chirurgia dell’ernia inguinale fino all’introduzione di materiali artificiali erano in realtà varianti del concetto di Bassini. La divulgazione della tecnica Bassini ebbe così tanto successo perché era un concetto rivoluzionario, ma anche perché gli allievi di Bassini (tra cui Atillo Catterina) hanno fatto molto per promuovere i suoi risultati.

Al Bassini si devono anche altri contributi di rilievo, tra l’altro l’elaborazione di varie tecniche operatorie: per la nefropessia (1882), per l’ernia crurale (1883), per i polipi nasofaringei (1887), per l’isterectomia addominale sopravaginale (1889). Le sue opere più note sono quelle relative al trattamento delle ernie: “Nuovo metodo operativo per la cura dell’ernia inguinale“, Padova 1889, e “Nuovo metodo operativo per la cura radicale dell’ernia crurale” (ibidem 1893).

RIFERIMENTI:

 

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