UNA PERICARDIOCENTESI ESEGUITA CIRCA 190 ANNI ORSONO
prima ipotizza
“L’ultimo giugno (del 1826, ndr), mi venne sottoposto un caso di pericardite acuta in cui l’accumulo di fluido interrompeva l’azione cardiaca in maniera così materiale che credetti necessario evacuarlo con un’operazione. Ho inserito le seguenti osservazioni tra i miei appunti.
14 Giugno, ore 8 antimeridiane: io attribuisco l’interruzione dell’azione cardiaca al fluido che riempie il pericardio; e dopo un attento esame con stetoscopio, percussione, etc. penso che il pericardio possa essere punto con un trocar tre la VI e VII cartilagine di sinistra, senza ferire il cuore, e che il fluido possa essere estratto. Allo stesso tempo considero che, in base al presente stato di conoscenza, l’operazione sarebbe giustificabile solo in caso di condizioni disperate, quando non rimane alcun’altra chance.
Nell’eseguire l’operazione, credo che siano necessarie due cose: 1) non ferire il cuore e, 2) non introdurre aria nel pericardio. …Io aggiungerò soltanto, prima di procedere al (altro) caso, che il paziente il cui stato ha suscitato le sopracitate osservazioni, ha iniziato a migliorare lo stesso giorno, e alla fine ha recuperato attraverso l’uso di altri rimedi.”
[“Case of Dropsy of the Pericardium, in which the Operation of Tapping was performed” del dr Thomas Jowett comparso sulla rivista “The Medico-Chirurgical Review”, in una forma di lettera all’Editore scritta il 7 marzo 1827 (8 anni dopo l’articolo del medico spagnolo Romero)]
poi esegue la pericardiocentesi
L’opportunità di eseguire realmente la procedura si presentò allorché una ragazza di 14 anni con la pericardite fu sottoposta all’attenzione del medico inglese Thomas Jowett nel gennaio 1827. Egli ritenne utile aspirare il pericardio. Jowett eseguì la puntura con un trocar ma riuscì solo ad aspirare poche gocce di fluido. La paziente morì 10 giorni dopo. Jowett ricevette il permesso di condurre un esame autoptico. Il motivo per cui egli non riuscì ad aspirare del fluido era ovvio: non ce n’era. Il pericardio era quasi totalmente aderente al cuore e le strutture intorno al sacco contenevano linfa solidificata. Jowett concludeva la relazione con queste parole:
“Il 12 gennaio 1827, ho visitato per la prima volta la figlia di John Skinner, di 14 anni, che soffriva per la quinta volta in un grave attacco di reumatismo acuto. I sintomi generali mi indussero a sospettare che ci fosse anche la pericardite, e all’esame con lo stetoscopio, un rumore frusciante era udibile intorno al capezzolo: c’era un suono sordo alla percussione in un ampio spazio precordiale: l’azione del cuore era indistinta e apparentemente distante.
Il 15, ho dato la mia diagnosi: “pericardite con notevole versamento.
Sotto l’uso di salassi generali e locali, vescicanti, medicine a base di antimonio e mercurio, oltre a purganti attivi, si ottenne molto sollievo; ma essa era turbata da una violenta tosse, causata da una grave infiammazione acuta dei bronchi, che aggravò notevolmente le sue sofferenze.Il 25, si osservò che entrambe le gambe si gonfiavano molto quando fu alzata dal letto e le caviglie erano diventate edematose.
Il 27, ha iniziato a prendere l’antimonio tartarizzato in dosi di tre
quarti di grano ogni tre ore, e che ha continuato fino a quando non ebbe assunto diciotto grani, senza che il vomito fosse eccitato. Ciò ha prodotto un deciso effetto benefico sull’infiammazione bronchiale.Il 1 ° febbraio, stava molto meglio, dormiva diverse ore a notte e si sentiva molto risollevata, respirava meglio e la tosse ora era diminuita. L’azione del cuore appariva forte, rapida ed estesa, e sembrava mescolata con un certa ruvidità del suono. Si sentivano soffi bronchiali asciutti in entrambi i polmoni anteriormente; la ragazza vomitò quella mattina, per la prima volta, dopo aver bevuto il the.
Da quel momento, per una settimana o più, c’è stato un evidente miglioramento sotto tutti gli aspetti tranne l’edema degli arti inferiori.
Il 12 febbraio, ho riportato come avesse riferito che la sera precedente si fosse sentita molto male: sembrava che ci fosse qualcosa che stringesse lo stomaco e che la legava all’interno, impedendole di riprendere fiato e farla sdraiare sul letto; si sentiva meglio quando si sedeva mentre le caviglie e le gambe erano ancora più gonfie. L’effusione doveva essere aumentata nel pericardio.
Il giorno successivo, il 13 febbraio, la respirazione continuava ad essere fastidiosa; un suono morto alla percussione appariva molto aumentato nello spazio precordiale. C’era anche un distinto rumore impetuoso nella parte inferiore della parte sinistra della regione precordiale, che mi ha indotto ad aggiungere alla mia precedente diagnosi, il sospetto di una ‘deposizione di linfa sulla valvola mitrale’. Allora proposi di incidere il pericardio se lei fosse peggiorata.
Il giorno seguente era molto peggio sotto tutti gli aspetti, ed era evidente che non avrebbe potuto sopravvivere a lungo, a meno che non le fosse stato dato un po ‘di sollievo. Il viso e le estremità erano diventati edematosi – la respirazione era impossibile in qualsiasi altra postura tranne quella eretta e c’era molto accumulo di muco nella trachea. Dopo aver acconsentito all’operazione, l’ho eseguita nel modo seguente, lo stesso pomeriggio, alla presenza del dottor Manson come medico consulente, del sig. Robert Jowett, mio fratello e allievo, e degli amici della paziente. Dopo aver praticato una piccola incisione con una bisturi attraverso la cute, tra la 5a e la 6a cartilagine, esattamente a metà tra l’estremità sternale della 6a costa e il centro della cartilagine ensiforme, ho spinto un trocar, che aveva la sua cannula custodita, in modo che non potesse penetrare oltre un pollice, direttamente attraverso la parete toracica; mentre ritiravo il trocar, due o tre gocce di siero fuoriuscivano e prima che potessi adattare il tubo della siringa alla cannula, durante l’atto dell’inspirazione veniva risucchiata una pò di aria. Nel tentativo di lavorare con la siringa, non riuscivo ad estratto alcun fluido; immaginando, quindi, di non aver forato il sacco pericardico, introdussi nuovamente il trocar, ma senza successo. Certo della correttezza della mia diagnosi, decisi quindi con il parere favorevole del dottor Manson di fare un altro tentativo più in alto, dove non c’era possibilità di perdere il pericardio, e di conseguenza ripetevo lo stesso processo tra la 4a e la 5a cartilagine, più vicino allo sterno in quanto vi era spazio sufficiente per far passare lo strumento. Qui il trocar sembrava spingere contro qualcosa che non lo faceva penetrare, e sebbene, allo stesso modo, io abbia introdotto due volte lo strumento, la siringa non poteva ancora aspirare alcun liquido. Lasciai il paziente con l’impressione di aver fallito l’operazione – e la mia prognosi fu ‘morte nel corso della notte’. A tarda sera, la trovai altrettanto male, ma non peggio di prima.
La mattina seguente ci fu un evidente miglioramento: la respirazione era meno faticosa, tossiva più forte, il polso aveva una frequenza di 126 battiti al minuto ed appariva pieno, la gamba destra era meno gonfia, e aveva fatto due pinte di urina nelle sedici ore precedenti. Nel corso di quel giorno fece altre 5 o 6 pinte; l’edema delle estremità inferiori era diminuito rapidamente e il miglioramento era stato rapidamente progressivo sotto tutti gli aspetti tranne la tosse. Ora percepivo, soppesando tutte queste circostanze, che l’operazione era stata per davvero eseguita, per quanto riguarda la penetrazione del pericardio da parte del trocar, ma non in conseguenza dell’introduzione della cannula, che in qualche modo, non era mai entrata nel sacco pericardico o, altrimenti, era entrata ad una distanza così breve da sfuggire immediatamente al ritiro del trocar.
Agendo su questo punto di vista, ho rinnovato ogni sforzo e il miglioramento da quel momento, per otto giorni successivi, è stato tale da giustificare grandi aspettative di successo finale. La debolezza era diventata la circostanza più minacciosa, ed a questa si tentò di ovviare con la somministrazione di tonici, vino e cibi nutrienti delicati.
Il 20 febbraio, il suono delle percussioni era debole, di moderate dimensioni in uno spazio precordiale, e il cuore, esaminato con lo stetoscopio, era tornato alla sua situazione naturale.
Il 22 febbraio, si sentiva meglio: non così giù né così debole; aveva riposato bene nella notte, migliorava l’appetito, la lingua era pulita, il polso rapido e le caviglie un po gonfie. Prese più liberamente cibo.
Il giorno successivo, il 23 febbraio, che era il decimo dall’esecuzione dell’operazione, il mio rapporto era invece così: ‘ha avuto molto dolore e indolenzimento sotto le coste di destra dalla scorsa notte, e ha, due volte, questa mattina ha vomitato liquido viscido verde, mentre l’intestino è piuttosto costipato.” Epatite? Mi chiedevo. La ragazza spirò esausta nel corso del pomeriggio.
Alla mia richiesta più gravosa, assecondata dal Dr. Manson, la cui gentilezza in questa e in altre occasioni richiede i miei più sinceri riconoscimenti, gli amici acconsentirono di fare un esame del corpo, al quale anche il signor T. R. Tatham assistette. Si scoprì che le situazioni esatte delle forature erano come precedentemente descritte. Il diaframma è sollevato molto in alto nel torace, in modo che se uno strumento appuntito fosse stato poi introdotto perpendicolarmente in un luogo di operazione più basso, sarebbe stata perforato. Il pericardio aderiva esternamente alla parte anteriore della parete toracica di sinistra, attraverso l’intermezzo di uno strato adeso di linfa recente; e internamente si trovava ovunque aderente alla superficie del cuore e ai grandi vasi uno strato simile di linfa, che variava molto in quantità in luoghi diversi, essendo in alcune parti da un ottavo a un quarto di un pollice di spessore. L’adesione era moderatamente solida e la linfa di un colore rossastro.
Poiché la cavità del pericardio era distrutta da questo stato di cose, naturalmente non vi era alcun liquido rimanente. Il pericardio mostrava di essere stato perforato in entrambi i punti dell’intervento, e c’erano due fori in ogni punto, di modo che ogni volta era stato introdotto il trocar, esso era penetrato nel sacco pericardico. Sulla superficie del ventricolo destro, di fronte alla puntura superiore praticata, cioè l’ultima puntura praticata, c’erano due punti scuri, che, all’esame, si rivelarono essere gocce di sangue coagulato avvolto negli strati di linfa e che senza dubbio provenivano dalle ferite del pericardio, poiché la superficie del cuore era intatta. Sia i ventricoli che le auricole erano delle dimensioni naturali. La struttura muscolare del cuore era piuttosto flaccida e più pallida che naturale. Il bordo della valvola mitrale, sulla sua superficie auricolare, era assediato da una piccola cresta di linfa semi-cartilaginea, evidentemente di recente deposizione, sebbene solida e dura.A questo lungo racconto, posso aggiungere che allora ho provato l’esperimento di pungere la porzione libera del pericardio sul corpo morto, ed ho trovato che la punta del trocar penetra facilmente nel sacco; ma quando il margine della cannula (che è sempre più grosso dello strumento che contiene) entra in contatto con questo, spinge il pericardio davanti ad esso e non vi entra dentro a meno che venga introdotto ad una profondità considerevole. Ciò spiega il supposto fallimento della prima operazione. Dal caso ne ho dedotto le seguenti deduzioni pratiche: 1) l’operazione di paracentesi del pericardio può essere eseguita senza danneggiare il cuore o mettere in pericolo la vita del paziente. 2) l’operazione permette una possibilità di salvezza allorché gli altri strumenti hanno fallito. 3) è appropriata e giustificabile in condizioni di emergenza.”
vedi:
- “The History of Cardiology” di L. Acierno, 1994, cap. 29
- Articolo di Jowett “Case of Dropsy of the Pericardium, in which the Operation of Tapping was performed” sulla rivista “The Medico-Chirurgical Review” pagg. 623-626.