NASCITA DELLA CATETERIZZAZIONE CARDIACA ANGIOGRAFICA

Sicuramente Werner Forssmann (1904-1979) catalizzò l’interesse verso l’applicazione clinica della cateterizzazione cardiaca, ma non fu il primo ad aver tentato la procedura in un essere umano.

Secondo A. J. Benatt, le cui note storiche sulla cateterizzazione cardiaca apparvero su “The Lancet” nel 1949, Fritz Bleichroder (1875-1938), in collaborazione con Unger e Lob, pubblicò tre articoli sulla terapia intra-arteriosa che descrivevano il passaggio di cateteri ureterali attraverso vene ed arterie in esseri umani allo scopo di portare farmaci agli organi bersaglio. Lo stesso Forssmann racconta nel 1929 che uno degli autori, Unger, gli aveva descritto questi esperimenti, enfatizzando la percezione (non pubblicata sugli articoli) che l’atrio destro di Bleichroder era stato “invaso” durante uno di questi esperimenti, nel 1905, sette anni prima che i loro lavori sulla terapia intra-arteriosa venissero pubblicati.

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Prima di Forssmann

Come spesso succede, anche per questa procedura innovativa, è difficile individuare la persona o le persone che furono realmente responsabili dell’introduzione della nuova tecnica.
Sebbene il catetere di Fritz Bleichroder possa essere passato nel suo cuore nel 1905, precedendo Forssmann di 24 anni, non si può dire che egli sia stato il primo ad avere imposto (o essersi autoimposto) questa procedura.

Howard-Jones descrive un caso sul passaggio di un catetere elastico nel lato sinistro del cuore da parte di Johann Friederich Dieffenbach, un importante chirurgo prussiano. Dieffenbach pubblicò il report nel 1832 e ripubblicò l’articolo due anni dopo nella sua monografia sulle osservazioni fisiologiche-chirurgiche nel colera. Utilizzando l’arteria brachiale, il chirurgo introdusse il catetere in un paziente che stava morendo di colera in base alla nozione errata che questi pazienti necessitavano di salasso.
Naturalmente, non c’è nessuna prova che egli sia riuscito ad entrare effettivamente nel cuore. La stessa riserva si può applicare alla comunicazione di Unger verso Forssmann così come indicano questi tratti dell’articolo di Forssmann:

“Nel caso del Dr. Bleichroder, egli concluse dalla lunghezza del catetere e dalla sensazione di dolore acuto che era stato raggiunto il cuore destro”.

Va dunque dato atto a Forssmann della priorità nell’inserzione deliberata di un catetere nel cuore umano sotto controllo radiologico come prova di ingresso.

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Werner Forssmann

Werner Forssmann era un chirurgo interno nella clinica di Eberswade (città a 45 km da Berlino), quando iniziò ad interessarsi della procedura. Il suo obiettivo era quello di sviluppare una tecnica per la rapida somministrazione di farmaci direttamente nel cuore.

Nel suo esperimento iniziale, egli introdusse un catetere ureterale attraverso una vena del braccio di un cadavere e notò che questo poteva essere guidato facilmente nell’atrio destro. Compiaciuto della facilità con cui era entrato nell’atrio destro del cadavere, Forssmann utilizzò la tecnica per la prima volta in vivo in un paziente con peritonite purulenta somministrando una soluzione di glucosio, epinefrina e strofantina.

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CATETERIZZAZIONE CARDIACA

Nonostante quella che poteva essere considerata una misura eroica per il tempo, ma mancante degli ingredienti dell’epoca antibiotica, il paziente morì. All’autopsia si vide la punta del catetere vicino all’apertura della vena cava inferiore.

Incoraggiato da questo tentativo iniziale, e ricolmo di esuberanza giovanile, egli persuase i suoi colleghi a provare la procedura su di lui. Essi non riuscirono nel tentativo e si rifiutarono di provare ancora, spaventati per le possibili conseguenze. Intrepido, Forssmann mise la situazione nelle proprie mani esponendo una delle vene del proprio braccio sinistro e, aiutato da uno specchio tenuto da un’infermiera, egli introdusse un catetere ureterale e lo fece avanzare fino all’atrio destro. Ansioso di ottenere una registrazione permanente del suo ingresso nella camera, egli andò nel reparto di radiologia, che era a pochi passi, e registrò l’evento con una riproduzione radiografica.
Ecco quanto racconta egli stesso:

“Inizialmente, feci una prova preliminare del metodo; per questo un collega si era messo gentilmente a mia disposizione per forare la vena antecubitale con un grande ago. Gli spiegai poi, come avevamo fatto sul cadavere, di passarmi un catetere ureterale ben unto di misura 4 della scala French attraverso una cannula in vena. Il catetere poté essere introdotto con estrema facilità nella vena fino ad una distanza di 35 cm.”

Ma spaventato dalla pericolosità dell’esperimento l’aiutante lo indusse a fermarsi. Imperterrito Werner Forssmann decise di riprovare, questa volta da solo, con l’aiuto di un’infermiera che reggeva uno specchio davanti a lui.

“Usai un anestetico locale e, dal momento che si rivelò difficile fare una puntura endovenosa su di me con un grande ago, feci un salasso al mio gomito sinistro e passai il catetere per tutta la sua lunghezza, 65 cm, senza nessun intralcio.” 

Egli descrisse nei minimi dettagli le sensazioni provate nel passaggio del catetere dal suo braccio sinistro, fino alla parete destra del cuore:

“Ho registrato le posizioni del catetere procurandomi dei nastri radiografici, e fui in grando di osservare l’avanzamento del catetere in modo chiaro sullo schermo fluoroscopico, attraverso uno specchio tenuto per me dall’infermiera Sister. … Durante il passaggio del catetere io percepivo soltanto una sensazione di calore lungo la parete della vena, simile alla sensazione di un’iniezione endovenosa di cloruro di calcio. Durante i ripetuti passaggi il catetere spesso incontrava una parziale ostruzione al margine superiore della vena succlavia; in quei momenti sentivo una particolare sensazione di caldo dietro la clavicola, alla base del collo; e contemporaneamente a causa della stimolazione del tronco vago, una leggera tosse irritante.”

Per passare dalla Sala Operatoria al reparto di Radiologia, Forssmann racconta di aver dovuto salire e scender le scale mentre la sonda rimaneva ancora fissa dal suo braccio sinistro fino al cuore. Nonostante la pericolosità, egli continuò a non avvertire nessun dolore.

“Ho registrato le posizioni del catetere procurandomi nastri radiografici, e fui in grando di osservare l’avanzamento del catetere in modo chiaro sullo schermo fluoroscopico, attraverso uno specchio tenuto per me dalla Sister.”

La transizione dalla sperimentazione fisiologica all’applicazione clinica venne assicurata dal suo report apparso nel 1929. Nei due anni successivi egli esplorò l’esame radiologico del cuore nei cani utilizzando il mezzo radiopaco disponibili all’epoca per tracciare i contorni della camera atriale. I risultati furono alquanto deludenti dal momento che i mezzi di contrasto del periodo erano ancora insoddisfacenti sia dal punto di vista dell’efficacia che della tossicità.

A causa dell’ostilità generale e, specialmente, delle paure riguardanti i pericoli della tecnica, il lavoro di Forssmann fu preso in considerazione solo da pochi studiosi.
Werner Forssmann dovette affrontare l’obiezione dei suoi superiori e dei suoi colleghi che criticarono aspramente la sua esperienza, cinici nei confronti di quella che poi sarebbe stata una scoperta oltre il tempo. Dopo molti anni trascorsi nell’ “Augusta Victoria Home” non fu più assunto come assistente dal professor Ferdinand Sauerbruch che lo alienò definitivamente da una sua possibile illuminante carriera e non riuscì ad ottenere la fiducia di Wilhelm His Sr., uno dei fondatori della fisiologia cardiaca.

In seguito alla morte di una paziente affetta da peritonite purulenta, alla quale era stato somministrato del farmaco attraverso un catetere posizionato con la sua tecnica, egli fu definitivamente allontanato anche dalla “Clinica Charitè” di Berlino. Ormai afflitto e frustrato, Forssmann decise di abbandonare il campo della cardiologia intereventistica e di dedicarsi ad urologia, specializzandosi a Berlino nell’Ospedale “Rudolf Virchow” e lavorando a Magonza; iniziò poi, dopo essersi trasferito in campagna, a lavorare a Dresda. All’inizio della seconda guerra mondiale prestò servizio medico nell’esercito tedesco ma dopo poco tempo fu reso prigioniero sul Fronte occidentale dagli Alleati per circa sei mesi nel 1944.

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L’INTERESSE PRODOTTO DA FORSSMANN

Comunque, due ricercatori, il cui interesse era stato stimolato dall’articolo del 1929 di Forssmann, pubblicarono lavori di eccellente qualità. Questi comparvero solo un anno dopo. Uno era di O. Klein, di Praga. Egli riportò 11 posizionamenti su 18 tentativi con buon esito di un catetere che raggiunse il lato destro del cuore. In tre di questi casi Klein riuscì a definire per la prima volta una differenza artero-venosa dell’ossigeno. L’esito di questo lavoro ci fa ritenere che egli fu il primo ad aver misurato la portata cardiaca usando il principio di Fick. In seguito Klein visitò Boston nel tentativo di convincere i clinici locali della fattibilità della tecnica per ottenere campioni da differenti aree del cuore. Sfortunatamente i dirigenti bostoniani non accolsero le sue proposte, e la Medicina dovette aspettare altri 12 anni prima che Andrè F. Cournand e D. Richards, ricercatori della “Columbia University“, allertassero la professione sulle grandi potenzialità della cateterizzazione cardiaca.

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Tratto  da:

• “The History of Cardiology” 1994, di L. Acierno, cap XXV
• http://it.wikipedia.org/wiki/Werner_Forssmann

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