Una leggenda della chirurgia: Charles McBurney

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Una leggenda della chirurgia: Charles McBurney

“L’abituale posizione dell’appendice, molto a destra del margine laterale del muscolo retto (dell’addome), ed il fatto che gli ascessi ed altre lesioni che insorgono nella malattia dell’appendice sono in gran parte limitate alla metà destra dell’addome, hanno portato gli operatori, quasi senza eccezione, a praticare le loro incisioni d’ingresso o all’esterno del margine laterale del retto o in un punto tra questo muscolo e la spina iliaca anteriore.

Nelle mie precedenti operazioni per la rimozione dell’appendice all’inizio della malattia e nell’intervallo di casi ricorrenti, ho sempre fatto l’incisione in maniera parallela e vicino al bordo destro del muscolo retto. I vantaggi di questa incisione sono che i tessuti più profondi incisi sono puramente tendinei, che l’emorragia è lieve, e che la sutura della ferita, quando la chiusura è consentita, è molto facile e soddisfacente. Lo svantaggio è che la posizione dell’appendice è di solito ancora più a destra; infatti, è spesso vicino alla parte esterna del legamento di Poupart e, abbastanza frequentemente, l’appendice punta verso l’alto verso il lato esterno del colon. In tutti questi casi, se viene praticata un’incisione a lato del retto, l’operatore è costretto a lavorare al di sotto del ripiano sovrastante formato dalla parte esterna della parete addominale, e la successiva rimozione e reintroduzione di materiale drenante in garza, nei casi dove la chiusura completa è controindicata, viene decisamente ostacolata. …

Negli ultimi anni ho fatto quasi tutte le incisioni per appendicite all’incirca nella maniera seguente: l’incisione nella pelle è obliqua e lunga circa quattro pollici (circa 10 cm, ndt). Essa attraversa con un angolo quasi retto una linea tracciata dalla spina iliaca anteriore all’ombelico ad un pollice dalla spina iliaca, ed è situata in modo che il suo terzo superiore si trovi sopra quella linea. …

Tolta l’appendice, la ferita nel peritoneo, che è trasversale, viene quindi suturata. Viene suturata anche la ferita simile nella fascia trasversalis. Le fibre dei muscoli obliqui interni e trasversali cadono insieme non appena i retrattori vengono ritirati, e con un paio di sottili suture a catgut la chiusura può essere resa più completa.
La ferita nell’aponeurosi obliqua esterna è cucita con catgut da un’estremità all’altra. Quando l’operazione sarà completata, si vedrà che la disposizione a graticola delle fibre muscolari e tendinee, alla quale la parete addominale deve in gran parte la sua forza, viene ripristinata quasi altrettanto completamente come se non fosse stata fatta alcuna operazione. Nell’eseguire questa operazione ho notato diversi vantaggi. …”

[CHARLES McBURNEY, M.D., OF NEW YORK, SURGEON TO THE “ROOSEVELT HOSPITAL“: “THE INCISION MADE IN THE ABDOMINAL WALL IN CASES OF APPENDICITIS, WITH A DESCRIPTION OF A NEW METHOD OF OPERATING“, 1894]

IL PUNTO

Il “Punto di McBurney’ è indicato con il numero 1 e cerchiato in rosso. Questo è proprio il punto indicato da Charles McBurney?

Il punto di McBurney è un punto di repere situato a livello del primo terzo della linea spinombelicale destra, ossia della linea che congiunge idealmente la spina iliaca anteriore superiore destra e l’ombelico.

Se la pressione di tale punto evoca dolore nel paziente può essere sospettata un’appendicite acuta.

Il nome del dr. Charles Heber McBurney è sinonimo di segno diagnostico, punto di riferimento e tecnica per la gestione chirurgica dell’appendice vermiforme infiammata (appendicite).

Charles Herber

Charles Heber McBurney, MD (17febbraio 1845 a Roxbury, Massachusetts – 7Novembre 1913 a Brookline, Massachusetts )

Charles Heber McBurney nacque nel 1845. Si diplomò all’Harvard College nel 1866 e si laureò in Medicina presso il College of Physicians and Surgeons della Columbia University di New York City nel 1870. Successivamente si formò al Bellevue Hospital di New York City, per 18 mesi,  e poi approfondì la sua formazione medica in Europa, trascorrendo del tempo con il celebre chirurgo Christian Albert Theodor Billroth  a Vienna. Tornò a New York nel 1873. Rientrato in patria, fu nominato assistente dimostratore di anatomia presso il College of Physicians and Surgeons, alla Columbia University. Continuò in questa posizione fino alla sua nomina a Professore di Chirurgia nel 1889. Nel 1901 fu nominato Professore di Clinica Chirurgica e nel 1907 ricevette l’onorificenza di Professore Emerito di Chirurgia. Nel frattempo, nel 1888, era diventato chirurgo capo al Roosevelt Hospital di New York, NY, dove “il numero di operazioni è di circa milleduecento annualmente“.

un pioniere del trattamento chirurgico dell’appendicite

Dr. McBurney mentre opera al Roosevelt Hospital, 1901.

Nel 1938, la rivista “Medical Classics” citò 114 pubblicazioni del Dr. McBurney, inclusi casi clinici presentati alle riunioni della “New York Surgical Society“; ma, naturalmente, egli è conosciuto soprattutto per il suo classico articolo, “Esperienza con l’interferenza operativa precoce nei casi di malattia dell’appendice vermiforme“, pubblicato sul New York Medical Journal. Questo articolo fu pubblicato pochissimi anni dopo che il dottor Reginald Heber Fitz (5maggio 1843 – 30settembre 1913), chirurgo del “Massachusetts General Hospital” di Boston,  descrisse e definì la propria operazione di appendicite e perforazione di appendice con l’articolo del 1886 “Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix; With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment”.

L’ARTICOLO DI FITZ

Reginald Heber Fitz, quadro di Ignaz Gaugengigl.

Nel suo articolo, Fitz descriveva 213 interventi di appendicite; di questi 103 erano localizzati in nella fossa iliaca destra, 76 in addome, 11 in ipogastrio, 9 in regione ombelicale, 4 in epigastrio, in regione gastrica,  3 in regione epatica, 3 in fossa iliaca sinistra ed 1 in anca destra.

L’articolo di Fitz riportava anche delle interessanti note storiche. Egli affermava che nel 1834, il prolifico medico James Copland (1791-1870), nel suo “Dictionary of Practical Medicine” per primo discriminò tra infiammazioni del cieco, dell’appendice vermiforme e del tessuto pericaecale. Casi isolati di infiammazione fatale dell’appendice erano stati pubblicati di volta in volta prima di questa data. Tuttavia, la loro importanza non fu ben riconosciuta fino a quando non furono rese note le opinioni del chirurgo francese Guillaume Dupuytren (6ottobre 1777 – 8febbraio 1835) sulla relazione del cieco con la produzione di quello che era stato finora chiamato ascesso iliaco, o flemmone della fossa iliaca.

L’ESPERIENZA DI MCBURNEY

McBurney descrisse la sua esperienza con la presentazione e l’occasionale difficoltà nel diagnosticare l’appendicite acuta. Egli sosteneva la gestione chirurgica precoce di questa malattia e riferiva che il punto di massima dolorabilità palpabile è determinato dalla pressione applicata da un dito (segno di McBurney) e si trovava “esattamente tra un pollice e mezzo e due pollici dal processo spinoso anteriore dell’ileo“, su una linea retta tracciata da quel processo all’ombelico” (punto di McBurney). Si credeva che questo punto di riferimento corrispondesse alle aree dell’appendice infiammata che irritava il peritoneo addominale sopra il segmento del dermatomo T11 e T12. Contrariamente alla descrizione originale di McBurney, la maggior parte dei libri di testo descrive (erroneamente) che il punto come si presenza alla giunzione dei terzo laterale con il terzo medio di una linea che si estende dalla spina iliaca anteriore superiore all’ombelico.

NON SOLO APPENDICITE

Charles Heber McBurney.

Oltre al suo lavoro sull’appendicite, McBurney ha anche pubblicato articoli sul trattamento della stenosi pilorica,  sulla gestione della lussazione della spalla con frattura dell’omero, e sulla malattia da calcoli biliari. Egli fu anche tra i primi ad introdurre l’uso di guanti di gomma durante le sue operazioni per migliorare la tecnica asettica , seguendo l’esempio di William Halsted.

Dopo che il presidente degli Stati Uniti William McKinley fu fucilato il 6 settembre 1901, il dottor McBurney guidò l’équipe medica che supervisionò il suo recupero dopo un intervento chirurgico d’urgenza ed annunciò alla stampa il 10 settembre che le condizioni del presidente stavano migliorando e che era fuori di pericolo.

McBurney era un appassionato cacciatore e pescatore, e morì nel 1913 durante una battuta di caccia nel Massachusetts.

IL TRATTAMENTO DEI CALCOLI BILIARI

Il dr. McBurney descrisse la sua tecnica di approccio al calcolo del dotto biliare comune attraverso un’incisione nel duodeno e nell’ampolla (sfinterotomia) seguita dalla dilatazione dell’ampolla con una pinza ed estrazione del calcolo. Prima di questo periodo i calcoli del dotto biliare comune venivano avvicinati attraverso una coledocotomia anteriore che richiedeva l’incisione diretta del dotto biliare comune.

In molti casi, i calcoli del dotto biliare comune vengono ora recuperati per via endoscopica. La notorietà di McBurney per questo nuovo approccio non ha mai raggiunto quella del suo famoso segno o dell’incisione chirurgica che porta il suo nome per la diagnosi e la gestione chirurgica dell’appendicite.

RIFERIMENTI:

 

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